Wanneer wordt een claimspecificatie gegenereerd?

Er wordt dagelijks een snapshot van de gegevens in de Xpert Suite gemaakt. Deze snapshot vormt de basis voor de claimspecificatie. Wijzigingen in gegevens, zoals loon of melddatum, worden pas de volgende dag zichtbaar in de specificatie.

Een claimspecificatie wordt gegenereerd als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• De startdatum van het verzuim moet binnen de looptijd van een polis vallen (conventioneel of stoploss).
• De zieke werknemer is deelnemer op de polis.
• De zieke werknemer heeft een actief dienstverband.
• De polisvoorwaarden voorzien in een uitkering (bijvoorbeeld na wacht- en coulance dagen).
• Er is loon bekend op het moment van ziekmelding; zonder loon wordt een 0-specificatie gegenereerd.
• De ziekmelding is gedaan binnen een WvP-protocol.

Indien een werknemer tijdens een traject van werkgever wisselt, dan moet het traject opnieuw opgevoerd worden bij de nieuwe werkgever OF moet de werknemer opnieuw aangemaakt worden onder de nieuwe werkgever. Een claim kan namelijk nooit op twee polissen tegelijk lopen voor een traject van één werknemer. De claim module kijkt puur naar het leidend dienstverband bij de werknemer bij ingang ziekte en bepaalt dan bij welke werkgever en polis het traject hoort. Ook als er inloopschade is meeverzekerd op de nieuwe polis.

Wachtdagen (eigen risicodagen)

Wanneer een werknemer ziek wordt, krijg je als werkgever – afhankelijk van de polisvoorwaarden – niet meteen een vergoeding van de verzekering. De eerste ziektedagen kunnen namelijk zogenaamde wachtdagen zijn.

Wat zijn wachtdagen?

Wachtdagen, ook wel eigen risicodagen, zijn de eerste dagen van een ziekmelding waarvoor geen uitkering wordt verstrekt. Deze dagen komen dus voor rekening van de werkgever. Pas na de wachtdagen begint de verzekeraar met het vergoeden van de loonkosten.

De uitkering begint op:

Eerste ziektedag of afwijkende schadedatum + aantal wachtdagen

Het aantal wachtdagen verschilt per verzekering en staat vermeld in de polisvoorwaarden. 

Voorbeeld:

Een werknemer is 5 dagen ziek. De polis van de werkgever heeft 2 wachtdagen.
Dat betekent dat de eerste 2 dagen niet worden vergoed.

Uitkering:
5 dagen ziek - 2 wachtdagen = 3 dagen uitkering

De werkgever moet de kosten van de eerste 2 dagen dus zelf dragen.

Coulance dagen

Bij een ziekmelding is niet alleen de eerste ziektedag belangrijk, maar ook het moment van melden. Als een werknemer te laat wordt ziekgemeld, kan dat invloed hebben op de uitkering. Dit is waar coulancedagen een rol spelen.

Wat zijn coulancedagen?

Coulancedagen geven aan hoeveel dagen er tussen de eerste ziektedag en de ziekmelding mogen zitten, zonder dat dit leidt tot verlies van uitkering.

Met andere woorden: het is de toegestane periode waarin een werkgever een ziekmelding mag uitstellen zonder financiële gevolgen.

Hoe werkt het?

Bij het berekenen van de uitkering wordt gekeken naar:

Datum van ziekmelding – Eerste ziektedag

Als het verschil tussen die twee groter is dan het aantal coulancedagen dat in de polis is afgesproken, dan krijg je geen uitkering voor die dagen.

Als het verschil binnen het aantal coulancedagen valt, wordt er gewoon een uitkering berekend, vanaf de juiste dag (rekening houdend met wachtdagen).

Voorbeeld:

Eerste ziektedag: maandag 6 mei

Ziekmelding: donderdag 9 mei

Coulancedagen op polis: 3

Tussen maandag en donderdag zitten 3 dagen. Omdat dat binnen de coulanceperiode valt, wordt de uitkering nog gewoon berekend.

Maar stel dat de ziekmelding pas op vrijdag 10 mei was gedaan (4 dagen na de eerste ziektedag), dan is het te laat en is er geen uitkering.

Coulancedagen: aantal dagen dat een ziekmelding te laat mag komen.

Wachtdagen: aantal dagen zonder vergoeding, ook bij een tijdige melding.

Samengesteld verzuim

Bij samengesteld verzuim gaan de coulancedagen opnieuw lopen maar blijven de wachtdagen doorlopen.