INHOUDSOPGAVE

1. Inleiding 


De module claimmanagement in de Xpert Suite zorgt ervoor dat met verzuimmeldingen niet alleen casemanagement kan worden uitgevoerd, maar ook de verzekerde schade als gevolg van verzuimmeldingen kan worden berekend en uitgekeerd. Het uitkeren eindigt met een specificatieblad in Xpert Suite en een schadelastbericht naar het backofficesysteem CCS of ANVA, mits hiermee een koppeling is.  


Binnen de Xpert Suite gebruiken we de term ‘claim’ voor een groep van boekingen die in hun geheel in één keer beoordeeld kunnen worden als akkoord of niet akkoord. Deze groep van boekingen kan claimregels bevatten voor een daadwerkelijke schadeclaim tegen de verzekeringspolis, correcties op voorgaande claims en regels die nodig zijn voor overige boekingen.


De huidige flow om claims samen te voegen is volledig toegespitst op het berekenen van de schadelast op basis van verzuimtrajecten (WVP). Om andere soorten claims en declaraties te kunnen ondersteunen is hier een uitbreiding op gedaan, zodat claims handmatig kunnen worden opgevoerd van verscheidende polissen.


Nadat een claim opgevoerd is, is deze terug te vinden in het claimoverzicht. Dit claimoverzicht toont alle (historische) claims die aangemaakt zijn. Dit overzicht biedt de gebruiker grip op het aantal claims die al verwerkt en nog te beoordelen zijn.


Claimstrajecten zijn altijd te vinden in het dossier van een werkgever. Hier kan naartoe genavigeerd worden via de widget Dossier Zoeken op de homepagina. Dus: dossier + naam werkgever.

 

 

2. Snapshotagendering 

Elke ochtend wordt er een snapshot gedraaid. Dit is de basis waar de schadelast (WvP) op berekend wordt. Deze snapshot kijkt naar de gegevens in Xpert Suite van dát moment en dat is dan ook de input voor de claimspecificatie. Pas je gegevens aan, zoals bijvoorbeeld het loon of de melddatum van ziekte, dan zijn deze pas de volgende dag zichtbaar op de specificatie 

 

Voorbeeld: 

Op maandagochtend de specificatie bekijken in het werkgeverdossier, gegevens blijken niet te kloppen. Op maandagmiddag in januari de gegevens aanpassen. Op dinsdagochtend de specificatie opnieuw bekijken, de gegevens kloppen en accorderen van specificatie. Op donderdag verandert toch iemand de inputgegevens van die (al geaccordeerde) maand. Dit zal een claimcorrectiespecificatie genereren in de eerstvolgende maand.  

 

Een claimspecificatie wordt alleen gegenereerd als de volgende voorwaarden gelden: 

  • De werkgever heeft een actieve verzuimpolis (Verzuim conventioneel of stoploss)
  • De zieke werknemers zijn deelnemer op de polis 
  • De werknemer is in dienst
  • De polisvoorwaarden zorgen voor een uitkering (denk bijv. aan eigen risicodagen die gelden) 
  • Er was loon bekend op het moment van ziekmelden (zonder loon hebben we een 0-specificatie)
  • De ziekmelding is gedaan binnen een WvP protocol


 

3. Ziekmeldscherm 

Claimspecificaties worden alleen gegenereerd als de werkgever schadelast heeft. De werkgever kan zelf de medewerker verzuimende melden in de Xpert Suite. Aangezien het ziekmelden de start is van een claim behandelen we hier het ziekmeldscherm. 


 

  • Als de melddatum (2) later is dan de AO-datum (1) i.c.m. coulancedagen, dan is de uitkering €0,- 
    1. Tijd tussen melding en AO-datum worden coulancedagen (op de polis) genoemd, in gemakkelijke taal: wachtdagen 
    2. Default van coulancedagen moet minimaal 1 zijn. Het systeem rekent dan álles goed. 
  • 3 & 5 zijn kenmerken van uitsluiting à uitkering €0,- 
  • Het loon (4) wat hier wordt opgevoerd is het loon wat gebruikt wordt voor de berekening vd uitkering. Dit moet het loon zijn wat ten tijde van de ziekmelding bekend is. 
    1. Het loon wat getoond wordt is het loon wat al bij de medewerker bekend staat, dit kan dus nog aangepast worden. Wanneer dit hier bij de ziekmelding wordt aangepast wordt het niet ook bij de dienstverbandgegevens van de medewerker aangepast.   

 

4. Claimspecificatie

Volg onderstaand stappenplan om claimspecificaties te bekijken en te accorderen. 

 

Wanneer een claimspecificatie gegenereerd is zal er een taak voor de claimbehandelaar verschijnen. 

Wanneer op de taak op de homepagina geklikt wordt, zal rechtstreeks verwezen worden naar het dossier.  

 

 

Aan de taak is een scherm verbonden. Binnen dit scherm is de claimspecificatie te zien. 

 

Het claim specificatie scherm bevat per maand de 

  • Claim over de voorgaande maand
  • Correcties over alle periodes tot aan de voorgaande maand

Beide hebben een eigen detail specificatie waarop de schaderegels, voorzien van meer informatie, worden weergegeven. Zowel de claim als de correctie worden dan op hetzelfde moment geaccordeerd waardoor ook op de achtergrond er een vast moment van vastlegging is van beide specificaties. 

De werkgever ontvangt zowel een claim specificatie als een correctie specificatie, beide in een eigen PDF in het dossier, en alleen indien deze ook daadwerkelijk schaderegels bevat.

In bovenstaand voorbeeld zien we een claimspecificatie over de maand maart, met een correctiespecificatie over de periode voorgaand aan de maand maart. Beide kunnen gelijktijdig geaccordeerd worden, nadat is aangevinkt dat er een akkoord is op beide specificaties.


Het totaalbedrag van de claim wordt ook getoond in bovenstaand overzicht. 


Per werknemer wordt in de “DETAIL CORRECTIE SPECIFICATIE” het totaal te corrigeren bedrag weergegeven. Hieronder is te zien hoe de oorspronkelijke claim detailspecificatie voor een werknemer was opgebouwd (regels uitgegrijsd). Daaronder staan de huidige correctieregels.

Na het accorderen van een correctie wordt in het overzichtsscherm een extra regel toegevoegd, en de PDF in het dossier opgeslagen (samen met een taaksignaal voor de werkgever).


Wanneer je klaar bent met de taak, kan deze op uitgevoerd gezet worden. 

Wanneer je de specificatie niet wilt accorderen, omdat er nog wijzigingen dienen te gebeuren, kan je op Correctie klikken onderaan het scherm van de specificatie. Dit zorgt voor het verschijnen van een vervolgtaak. In deze taak kan je aan de werkgever aangeven welke gegevens gewijzigd dienen te worden.   

Jouw taak kun je dan op uitstellen zetten, zodat deze weer op het juiste moment opkomt. De taak kan ook uitgesteld worden zonder op Correctie te klikken. 

 

 

 

 

Wanneer de claimspecificatie geaccordeerd is zal de werkgever een taak ontvangen om de specificatie te bekijken. De specificatie kan bekeken worden in het trajectendossier. 

 

 


Claimcorrecties ad hoc genereren

 De actieknop "Specificatie correctie inzien" zorgt ervoor dat voor een specifieke werkgever een correctiespecificatie kan worden gegenereerd, waarin alle mutaties tot en met de laatste geaccordeerde periode worden meegenomen. 

Deze actieknop is uitsluitend zichtbaar indien een wijziging impact heeft op een reeds geaccordeerde periode. Indien een wijziging betrekking heeft op een periode welke nog niet is geaccordeerd, worden wijzigingen verwerkt in de nog te accorderen specificatie. Wijzigingen zijn de dag nadat deze zijn doorgevoerd verwerkt in de correctie dan wel een nog te accorderen specificatie.

 

Onderstaand is voor de reeds geaccordeerde specificatie van maart te zien dat er een ad hoc correctie kan worden getriggerd:

“Er zijn mutaties op deze werkgever die een wijziging op de specificaties tot gevolg hebben, mutaties bijgewerkt t/m 8 april 2019”. Door in een reeds geaccordeerde maand te klikken op de knop ‘specificatie correctie inzien’, kan de correctie worden geaccordeerd. 


Concreet voorbeeld:

15 mei: werkgever kent voor het eerst een werknemer met een ziekmelding over de maanden april en mei.

1 juni:  claimspecificatie april wordt gegenereerd

2 juni: claimspecificatie mei wordt gegenereerd

3 juni: ao percentage over ziekmelding maand mei wordt aangepast

4 juni: wijziging van de vorige dag is verwerkt in de nog openstaande claimspecificaties

5 juni: claimspecificatie april wordt handmatig geaccordeerd. Automatisch kan niet, want er staat nog een voorgaande maand (april) open. 

6 juni: claimspecificatie mei wordt automatisch geaccordeerd

10 juni: Er wordt een wijziging doorgevoerd over het ziektetraject wat betrekking heeft op de periode april

12 juni: Er wordt voor gekozen om ad hoc de correctiespecificatie te generen (via knop in claimspecificatie scherm), zodat er niet gewacht hoeft te worden totdat deze correctiespecificatie gegenereerd wordt in de maand juli.



 

5. Handmatige claims 

5.1 Opvoeren handmatige claims

Naast claimspecificaties die geautomatiseerd omhoog komen is het ook mogelijk om handmatige claims toe te voegen. Hierdoor is het mogelijk om bijv. WGA en Interventie claims (ook wel declaraties genoemd) af te handelen. 

Let op: Het opvoeren van handmatige claims staat volledig los van de schadelastspecificaties. Een handmatig opgevoerde schadelastboeking zou via de schadelastspecificaties dubbel geboekt worden.   


Binnen een specifiek werkgever- of werknemersdossier kan een nieuwe claim worden opgevoerd door te klikken op de ingerichte actielink binnen de dossieracties. De desbetreffende werkgever zal automatisch geselecteerd zijn en er kan een polis geselecteerd worden die ingericht is bij de werkgever. Na het selecteren van een boekingssoort kan er een claimregel toegevoegd worden. Bij het opvoeren van een claimregel kan een traject optioneel gekozen worden waar de claimregel naar moet verwijzen. Indien er een traject geselecteerd is, zal er automatisch een schadedatum gekozen worden, namelijk de eerste dag van het traject. Daarna kan het begunstigde type, begunstigde, bedrag, betalingskenmerk en notitie toegevoegd worden om de claimregel af te ronden. Er kunnen meerdere claimregels opgevoerd worden binnen een claim, met ieder andere trajecten, begunstigde types en bedragen. Het totale claimbedrag wordt onderaan getoond.

Er is ook functionaliteit beschikbaar om meerdere werknemers aan een bestaande claim toe te voegen. Als een opgeslagen claim wordt geopend vanuit het claimoverzicht, dan kan bij het opvoeren van een nieuwe claimregel een andere werknemer worden toegevoegd binnen diezelfde claim. Hiervoor is een zoekveld toegevoegd waardoor het mogelijk is om te zoeken op een specifieke werknemer binnen de werkgever.

 


Het direct opvoeren van een claim met meerdere werknemers is ook mogelijk, dit zou je Multiple Claim kunnen noemen. Dit gebeurt op werkgeverniveau. Om deze functionaliteit mogelijk te maken, zal de inrichting moeten worden aangepast. Zo dient in Portal de actielink 'Claim_Employer' te worden toegevoegd aan de set actielinks van een werkgever- of afdelingsdossierobject.


5.2 Claimoverzicht

Na het aanmaken van een claim zal deze in afwachting zijn om geaccordeerd te worden. De aangemaakte claim is terug te vinden in het claimoverzicht. Dit claimoverzicht is te bereiken via een nieuw in te richten actielink. In dit overzicht zullen op termijn alle claims centraal getoond worden, die sinds de livegang van dit claimoverzicht zijn aangemaakt. Hier wordt informatie getoond rondom claims zoals boekingssoort, begunstigden, bedragen en status. Daarnaast kunnen in dit scherm nog ‘te beoordelen claims’ geaccordeerd of afgewezen worden. Dit kan door op een regel te klikken waardoor je naar de claimspecificatie gebracht wordt of door in het overzicht gebruik te maken om in bulk te accorderen of te weigeren. Op dit moment zullen in dit overzicht de handmatige opgevoerde claims en de geaccepteerde claims voor schadelast getoond worden, het gaat dan om claim in het kader van WGA ERD verzekeringspolissen en Interventies. Claims voor ZW ERD en WIA Aanvulling verzekeringspolissen zullen in een latere release beschikbaar worden in dit claimoverzicht.



Om het monitoren en beoordelen van claims te bevorderen, is het mogelijk om in het claimoverzicht te filteren op de periode. Aangezien de periode vastgelegd wordt per claimregel en deze dus kan afwijken over verschillende claimregels, zal de periode in de tabel de eerste en laatste datum tonen over alle claimregels. Bijvoorbeeld: bij een claim bestaande uit twee claimregels, een van periode 1 januari tot 1 februari en een van 15 januari tot en met 15 februari, zal de start- en eindperiode in het claimoverzicht van 1 januari tot 15 februari lopen. Claimregels die geen periode hebben, worden beschouwd zonder een start en eindtijd te hebben. De filtering werkt volgens dezelfde principes.



5.3 Boekingsoverzicht

Naast het claimoverzicht bestaat ook het boekingsoverzicht. Zodra een claim geaccordeerd wordt, zullen er - afhankelijk van de configuratie - een of meerdere boekingsregels aangemaakt worden. Deze boekingsregels zullen in dit overzicht zichtbaar zijn. Een boeking verwijst naar het uit te keren bedrag voor de begunstigde en kan in de backoffice applicatie verwerkt voor de bijbehorende financiële afhandeling, ofwel handmatig ofwel middels een automatische koppeling (bijv. met ANVA of CCS).



Om een goed overzicht te krijgen horen boekingen zo goed mogelijk gegroepeerd te worden. Dit kan per verzekeringstype afwijken. Binnen de claimconfiguratie is aan te geven per verzekeringstype hoe de boekingen gesplitst mogen worden. Hiervan zijn een aantal punten waar de boekingsregels altijd op gesplitst moet worden, zoals werkgever en polisversie, en een aantal punten inrichtbaar, zoals betalingskenmerk en begunstigde. De boekingen die na het opslaan van deze instellingen gecreëerd worden, zullen aan de hand hiervan opgesplitst worden. 

(Dienstverlening > Verzekering > Claim configuratie)




5.4 Betalingskenmerken voor Claim uitkeringen

Het is mogelijk om betalingskenmerken te configureren op een polis. Na configuratie van deze betalingskenmerken, zullen deze op een claimregel worden gevuld indien er vóór de startdatum van de claimperiode een betalingskenmerk bekend is.

 

De betalingskenmerken zijn te configureren op werkgeverniveau. Ga in het werkgeverbeheer naar het tabblad Verzekeringen, selecteer een Polis en halverwege de pagina staat de link 'Betalingskenmerken voor claim uitkeringen beheren'.

 


Het is ook mogelijk om een betalingskenmerk (eenmalig) vast te leggen op claimniveau. 

Bij het opvoeren van een handmatige claim en binnen de claimspecificatie van een claim is er een veld ‘Betalingskenmerk’ toegevoegd.



6. Controle overzicht t.b.v. automatisch accorderen

Xpert Suite kent ook de functionaliteit Automatisch Accorderen. Dit maakt het beoordelen van claimspecificaties een stuk minder arbeidsinstensief bij hoge aantallen. Een aantal voorwaarden zijn van toepassing om claimspecificaties automatisch goed te laten keuren:

  • De instellingen binnen Beheer automatisch accorderen dienen opgevoerd te zijn, inclusief het activeren van de automatisch accorderen scheduling door een OaW Consultant
  • Een logisch gevolg aan deze instellingen is dat er bepaalde kenmerken wel of juist niet aanwezig dienen te zijn
  • Het automatisch accorderen van claimspecificaties werkt alleen als er geen voorgaande periodes nog open staan. Stel, het is nu april, en je wilt dat de specificatie van maart automatisch geaccordeerd wordt, dan dient de specificatie van februari en alles daarvoor ook al geaccordeerd te zijn. 


In het kader van het automatisch accorderen van claims is nu op een claimspecificatie inzichtelijk welke controles er al zijn uitgevoerd en welke nog niet. Hiermee wordt het uitvoeren van controles door bijvoorbeeld een claimbeoordelaar vergemakkelijkt.

 

Om het nieuwe claimcontrole scherm toegankelijk te krijgen, dient er een stukje inrichting in het Portalbeheer plaats te vinden. Aan de linkset voor het werknemersdossier en de linkset voor het dossier van werkgever- of afdelingsdossierobject, dient de actielink genaamd 'AutomaticClaimApprovalChecks' te worden toegevoegd. Hiermee is het scherm toegankelijk vanuit de context van het werknemers- en het werkgeversdossier.

 

Met dit nieuwe claimcontrole scherm wordt op werkgever-, werknemer- en op trajectniveau per kenmerk aangetoond of de controle heeft plaatsgevonden. Dit gebeurt door middel van de statussen 'Voltooid', 'Niet voltooid' en 'Waarschuwing' die respectievelijk zijn voorzien van een groen, oranje en rood icoon.

  • De groene status 'Voltooid' geeft aan dat alle ingestelde kenmerken zijn gecontroleerd en de kenmerken zijn goedgekeurd.
  • De oranje status 'Niet voltooid' geeft aan dat een controle op dit kenmerk ontbreekt, terwijl deze wel benodigd is voor het automatisch accorderen.
  • De rode status 'Waarschuwing' geeft aan dat een controle is afgekeurd.

 

Dit alles wordt weergegeven in een tabel per entiteit. Dat wil zeggen dat een werkgever één tabel heeft, iedere werknemer een eigen tabel en ieder traject behorende bij die werknemer een eigen tabel. Hieronder is een impressie van het scherm weergegeven.

 

 

Onder iedere tabel is een link toegevoegd waarmee direct naar de kenmerk-instellingen van de bijbehorende entiteit kan worden gegaan, zodat eventuele wijzigingen vlot kunnen worden toegepast.


Het is ook mogelijk om het Controle overzicht in te zien een niveau hoger, op werkgever niveau. Dat wil zeggen dat in een overzicht hoog over te zien is welke controles er zijn geweest bij alle werknemers van een werkgever. Door vervolgens een werknemer te selecteren wordt het eerdergenoemde overzicht geopend. 


Om dit  kenmerken overzicht scherm toegankelijk te krijgen, dient er een stukje inrichting in het Portalbeheer plaats te vinden. Aan de linkset voor het dossier van werkgever- of afdelingsdossierobject, dient de actielink genaamd 'AutomaticClaimApprovalChecksOverview' te worden toegevoegd. Hiermee is het scherm toegankelijk via de nieuwe actielink vanuit het werkgeversdossier. 


Het kenmerken overzicht scherm is ook toegankelijk vanuit de Schadelast claimspecificatie. Klik hiervoor in de claimspecificatie op de link 'Open Kenmerken Overzicht'.


7. Statistiek

Via de schadelastrapportages is per medewerker omhoog te halen wat de schadelast is. Deze rapportages kunnen ook geëxporteerd worden naar excel.   

 

 

Tevens is binnen een dossier ook de werkgever- en polisgegevens te vinden. Ga hiervoor naar klantbeeld, deze is ook vanuit een dossier te benaderen.  

 

 

 

Als je buiten de verzekeraar en het polisnummer nog meer gegevens van de opgevoerde polissen van de werkgever wilt zien, ga dan naar het werkgeverbeheer.  

 

 

 

1. Ga naar verzekeringen 

2. Kies de gewenste polis 

3. Bekijk de dekking (via de 3 puntjes) 


 

8. Video

Ter ondersteuning voor deze instructie is er ook een video over 'Claimspecificaties op werkgeverniveau' gemaakt.


9. Overige zaken

Stappenplan t.b.v. loon aanpassing midden in de al lopende verzuimperiode:

  1. Voer een nieuw trajectverloop op, dit kan door te kiezen voor  De medewerker meldt zich voor een hoger/lager percentage ziek middels ziekmelden/herstel melden
  2. Laat alle gegevens gelijk aan het eerdere verloop (datum en verzuimpercentage) en pas dus enkel loon bij ingang ziekte aan. 
  3. De claimspecificatie zal de volgende dag (mits nog niet geaccordeerd) het verschil tonen, of de (correctie)claimspecificatie die de volgende maand gegenereerd wordt.

 

Zie hieronder het voorbeeld bij S. Zoetekauw, van testwerkgever Zoete Broodjes.