INHOUDSOPGAVE

• Inleiding
• Stap 1: Toevoegen verzekeraars.
• Stap 2: Polissen opvoeren
• Stap 3: Protocol claim aanmaken
• Stap 4: Juiste taken aanmaken
• Stap 5: Automatisch accorderen van claims
  • 5.1 Logging instellingen automatisch accorderen van claims
  • 5.2 Claim van 0 euro automatisch accorderen ongeacht kenmerken
  • 5.3 Controle arbodiensten bij automatisch accorderen
  • 5.4 Verbeteringen werkgever overzicht t.b.v. automatisch accorderen
• Stap 6: Handmatige claims
  • 6.1 Claimconfiguraties:
  • 6.2 Boekingssoorten
  • 6.3 Boeking begunstigde types
  • 6.4 Actielinks voor de opvoer van een nieuwe claim:
  • 6.5 Handmatige claim/boeking opvoeren in de periode van de inloopschade
  • 6.6 Gebruikerautorisaties
• Triggervoorwaarden specifiek voor 'Verzekeringen'

Inleiding

De module claimmanagement zorgt ervoor dat met verzuimmeldingen niet alleen casemanagement kan worden uitgevoerd, maar ook de verzekerde schade als gevolg van verzuimmeldingen kan worden berekend en uitgekeerd.

Een claimspecificatie wordt alleen gegenereerd als de volgende voorwaarden gelden: 

• De werkgever heeft een actieve verzuimpolis, waarvan de volgende velden minstens gevuld zijn:
  • Ingangsdatum
  • Coulanceperiode
  • Maximale loonsom
  • Inloopschade Meeverzekerd (ja/nee, leeg is geen optie)
  • Uitloopschade Meeverzekerd (ja/nee, leeg is geen optie)
  • Aangemelde Loonsom
  • Verzekerd Loonbegrip Procent 
  • Dekkingsperiodes

• De zieke werknemers zijn deelnemer op de polis en hebben een actief dienstverband.
• De polisvoorwaarden zorgen voor een uitkering (denk bijv. aan eigen risicodagen die gelden) 
• Er was loon bekend op het moment van ziekmelden (zonder loon hebben we een 0-specificatie)
  • Dit houdt in dat het loon bij de ziekmelding gevuld dient te zijn en van hetzelfde loonbegrip als het loonbegrip op de geldende polis. 
• De zieke werknemers hadden in de geclaimde periode een lopend verzuimtraject. 
  • Wanneer ook gebruik gemaakt wordt van Dienstverlening, dient het Claim-protocol ook ingericht te zijn binnen de actieve dienstverleningsvariatie waar de werkgever een dienstverleningsovereenkomst mee gestart heeft.

Naast het afhandelen van verzuimclaims is het ook mogelijk om WGA en Interventie claims (ook wel declaraties genoemd) af te handelen via de functionaliteit handmatige claims opvoeren. 

Stap 1: Toevoegen verzekeraars.

• Voeg zelf de nodige verzekeraar(s) toe en laat de verzekeraars die niet nodig zijn verwijderen door TSC.
• Bij een volmacht is het mogelijk om een onderliggende verzekeraar te selecteren.
• Voeg de juiste verzekeringsproducten aan de verzekeraar toe.
• LET OP: De volgende velden zijn niet te bewerken. Denk er dus héél goed over na voordat je deze toevoegt:
• Type product (oa WiaExcedent)
• Polisdeelname (handmatig, dienstverband, alle)
• Valt onder pensioenwet

Stap 2: Polissen opvoeren

Mogelijke loonbegrippen bij het opvoeren van de polis:

• Bruto 4-wekenloon
• Bruto maandloon
• Loon voor loonheffig (jaarloon)
• SV-loon (jaarloon)
• Uniform loon
• Pensioengevend jaarsalaris (met name bij WGA polissen)
  Let op! Het pensioengevend jaarsalaris kan niet worden geselecteerd bij een polis van het type conventioneel of stoploss, omdat dit loonbegrip niet geschikt is voor de schadelast berekeningen. 

Stap 3: Protocol claim aanmaken

Gelijktijdig lopen toegestaan: JA

Zorg dat er onder elke werkgever dossiers hangen en dat hier de protocolinstellingen goed op staan. Oftewel autoriseren voor het claimtraject.

Stap 4: Juiste taken aanmaken

Vereiste taak(codes) om de claimfunctionaliteit te laten werken:

Taken met code:

• “Claim”: C: Specificatie inzien 
• + Hang hier een leeg scherm aan (bijv. “S Claimspecificatie”). In dit scherm komt het claimaccorderen-scherm (=software, hangt vast aan de taakcode “Claim”)
• “ClaimCorrectie”: C: Correctiespecificatie inzien.
• Deze taak laat zien dat dit om een correctiespecificatie gaat. Oftewel: er is al eerder een claim geaccordeerd. Ondertussen hebben er wijzigingen plaatsgevonden (ziekte/loon/melddatum), oftewel er is nieuwe specificatie over de al behandelde maand
• “ClaimCorrectieVerzoek”: Welke brongegevensmutatie is nodig?
• Deze taak komt op na de knop “Correctie”. Hier kun je een scherm aanhangen waar je input geeft voor de werkgever met welke medewerker gegevens aangepast moeten worden (bijv. loon). Hierna kunnen dus nog een aantal vervolgtaken komen, waarna je terugverwijst naar de taak “C:Specificatie inzien”, om de claim opnieuw te bekijken en te accorderen.
• “ClaimAkkoordNotificatie”: Wkgv: Claimspecificatie staat klaar. 
• Deze taak komt op na de knop “accorderen”. Je zou van deze taak ook een emailnotificatie kunnen maken waarin je zet dat ze moeten inloggen en naar het trajectdossier moeten om de specificatie in te zien.

Stap 5: Automatisch accorderen van claims

Let op: om gebruik te maken van deze functionaliteit dient ook de parameter EnableAutomaticClaimApproval ingeschakeld te zijn (waarde=1). De parameter is te vinden onder Beheer> Applicatieinstellingen> Parametergroepen> Claims

Het beheerscherm 'Beheer automatisch accorderen claims' is te vinden onder Beheer > Dienstverlening > Verzekering. .De beheerder kan hier, in combinatie met de nieuwe Kenmerken-functionaliteit, de gewenste inrichting klaarzetten. Er zijn twee categorieën kenmerken:

• Kenmerken die vereist zijn voor automatisch accorderen
• Kenmerken die automatisch accorderen voorkomen

Je kunt hier bijvoorbeeld instellen dat Trajecten met het kenmerk ‘Lopende rechtszaak’ nooit automatisch geaccordeerd mogen worden. Andersom kun je ook instellen dat bijvoorbeeld Dossierobjecten (werknemers) met het kenmerk ‘Loon gecontroleerd’ wél automatisch geaccordeerd mogen worden.

De autorisatie ‘Beheer automatisch accorderen van claims’ is te vinden onder Autorisaties > Verzekeringen. Alleen gebruikers met deze autorisatie mogen het beheerscherm benaderen en de instellingen wijzigen.

Binnen schadelast zijn er ‘onzichtbare’ controles voor het automatisch accordeer-proces. Eén daarvan is het maximale bedrag wat een claim mag hebben wat automatisch geaccordeerd mag worden. Deze instelling is beheerbaar in het ‘Beheer automatische accorderen claims’-scherm (Beheer > Dienstverlening > Verzekering). Een gebruiker kan hier een maximaal bedrag opvoeren. Indien het bedrag van de gegenereerde claim minder is dan dit bedrag (en de controles op kenmerken volstaan), dan zal er automatisch geaccordeerd worden. Het maximaal claimbedrag zal standaard op €0 staan. Wijzigingen van dit bedrag worden gelogd en zijn inzichtelijk op het loggingscherm.

5.1 Logging instellingen automatisch accorderen van claims

Waarom deze wijziging?

Met een eerdere release is het mogelijk geworden om de claim-beoordeling in deze module te automatiseren. Dit kan er echter voor zorgen dat er automatische acties zijn uitgevoerd die wellicht achteraf ongewenst zijn. Door deze aanpassingen is de herleidbaarheid van automatische acties (waarom is het gebeurd en welke gebruiker had deze regels ingesteld) veel eenvoudiger inzichtelijk. Hierdoor zal het in meer situaties mogelijk zijn om in lijn met de eisen van interne risk& compliance-richtlijnen toch de automatisering in gebruik te nemen.

Compliancy met privacy-regels

Met deze wijzigingen is het beoordelen van claims op verschillende polissen beter herleidbaar. Deze claims kunnen ook gevolgen hebben voor het inkomen van medewerkers. Bij het toepassen van automatische processen is het duidelijk kunnen uitleggen waarom welke keuze is gemaakt van groot belang om aan de AVG principes op dat vlak te voldoen. Doordat deze logging nu vanuit de applicatie inzichtelijk is kan de Xpert Suite beheerder zonder tussenkomst van de Xpert Desk aan deze eisen voldoen.

Beschrijving van de wijzigingen

Voor het instellen van automatisch accorderen van claims is er een nieuw scherm toegevoegd. Naast het bestaande instellingen beheerscherm, is er nu ook een loggingscherm toegankelijk binnen het beheer. Dit scherm is benaderbaar als er gebruik wordt gemaakt van automatisch accorderen (productparameter ‘EnableAutomaticClaimApproval’ staat op 1) en de gebruiker de autorisatie ‘Automatisch accorderen settings logs bekijken’  heeft, welke te vinden is in het gebruikersbeheer onder Autorisaties > Feature autorisatie verzekeringen.

Op dit nieuwe loggingscherm worden de gebruiker, datum en gedane acties van de instellingenpagina direct gelogd. Dat wil zeggen dat het nu mogelijk is om inzage te krijgen:

            - Of automatisch accorderen aan of uit is gezet, door wie en wanneer;

            - Of er kenmerken zijn toegevoegd, bewerkt of verwijderd, door wie en wanneer.

Voor de herkenbaarheid is het loggingscherm gelijk gehouden met het instellingenscherm. Zo staan de logging tabellen in dezelfde volgorde als de settings tabellen.

Met deze toevoeging is het nu mogelijk om vreemde situaties te kunnen analyseren. Tevens kan er bij audits worden aangetoond dat interne zaken zijn gecontroleerd.

5.2 Claim van 0 euro automatisch accorderen ongeacht kenmerken

Het kan voorkomen dat wanneer een claim 0 euro bedraagt er geen controle meer benodigd is op de kenmerken (bijvoorbeeld kenmerken die een indicatie geven dat een taak uitgevoerd is).

Daarom is het automatisch accorderen beheer uitgebreid met de optie om kenmerken te omzeilen als een claim of correctie daadwerkelijk 0 euro is. Wanneer er aangegeven is dat een bedrag van 0 euro binnen de min-max valt om automatisch te accorderen (1) dan komt er een optie beschikbaar bij de vereiste/blokkerende kenmerken of deze gecontroleerd moeten worden indien er een 0 euro claim gegenereerd wordt (2). Deze optie zal standaard uit staan.

5.3 Controle arbodiensten bij automatisch accorderen

Binnen het automatisch accorderen beheer is er een optie toegevoegd ‘Controleer Arbodiensten’ (sinds release Gold 09-11-2023). Deze optie staat standaard niet aangevinkt, wat inhoudt dat automatisch accorderen geen rekening houdt met de arbodienst waar de claim aan gelinkt is. Wanneer deze optie geselecteerd is, zal het automatisch accorderen proces rekening houden met Arbodiensten van de werkgever. Via de knop ‘ARBODIENSTEN’ kan vervolgens de Arbodienst beheerd worden en kan ook aangegeven worden of voor die Arbodienst het automatisch accorderen proces toegestaan is.

Claim van 0 euro altijd accorderen, ongeacht arbodienst:

Het kan voorkomen dat ingesteld is dat voor een specifiek aantal arbodiensten claims wel automatisch gecontroleerd en geaccordeerd worden, maar dat voor alle arbodiensten wel de 0 euro claims en correcties geaccordeerd mogen worden. Mocht dit de wens zijn, dan kan er via de optie ‘controle overslaan’ aangegeven worden dat voor alle arbodiensten de 0 euro claims en correcties automatisch geaccordeerd worden. Vink deze optie dan dus aan.

5.4 Verbeteringen werkgever overzicht t.b.v. automatisch accorderen

Het is mogelijk gemaakt om op dit overzicht per polis te filteren. Nu wordt ook inzicht geboden in welke werknemers en trajecten ingesloten zijn op desbetreffende polis en of ze schade op de claim hebben gehad of zullen hebben.

Bij het openen van het kenmerkenoverzicht van de werkgever zal er standaard geen polis geselecteerd zijn. Alle werknemers die binnen een polis vallen waar een schade claim voor gemaakt is zullen in dit overzicht komen te staan. Wanneer er per polis gecontroleerd wordt, zal de pagina de werknemers en trajecten filteren op diegene die ingesloten zijn op die polis.

Hoe kom je bij dit overzicht of hoe maak je deze actielink aan? Zie hiervoor: optie 3 van Kenmerken

De actielink heet 'AutomaticClaimApprovalCheckStatus'. 

Stap 6: Handmatige claims

Naast de verzuim claims is het ook mogelijk om o.a. WGA en Interventie claims (ook wel declaraties genoemd) af te handelen. Daarmee kunnen claims handmatig opgevoerd worden van verscheidene polissen.

Binnen de Xpert Suite gebruiken we de term ‘claim’ voor een groep van boekingen die in hun geheel in één keer beoordeeld kunnen worden als akkoord of niet akkoord. Deze groep van boekingen kan claimregels bevatten voor een daadwerkelijke schadeclaim tegen de verzekeringspolis, correcties op voorgaande claims en regels die nodig zijn voor overige boekingen.

Nadat een claim opgevoerd is, is deze terug te vinden in het claimoverzicht. Dit claimoverzicht toont alle (historische) claims die aangemaakt zijn. Dit overzicht biedt de gebruiker grip op het aantal claims die al verwerkt en nog te beoordelen zijn.

Om gebruik te kunnen maken van de functionaliteit voor het handmatig opvoeren en afhandelen van claims dienen er een aantal zaken te worden ingericht. De benodigde inrichting wordt in de volgende secties beschreven. Deze inrichting is te vinden onder Beheer > Dienstverlening > Verzekering:

6.1 Claimconfiguraties:

Een claim heeft een aantal eigenschappen die als claimconfiguratie in het Claim configuratiescherm dienen te worden vastgelegd. Per verzekeringstype dient er een configuratie te worden vastgelegd in het Claim configuratiescherm. Als onderdeel van deze configuratie per verzekeringstype kunnen de volgende eigenschappen worden vastgelegd:

• Het niveau waarop een boekingsregel dient te worden opgeslagen, waarbij gekozen kan worden uit de optie Werkgever en Werknemer. Bij het opvoeren van een claim kunnen er meerdere claimregels toegevoegd worden. Deze claimregels kunnen als een boeking onder de werkgever opgeslagen worden of uitgesplitst onder de werknemer.
• Vastleggen of de claims dienen te worden uitgesplitst: De boekingsregels kunnen uitgesplitst worden op ziektejaar of op claimperiode en kan er ook per schadejaar een splitsing gemaakt worden. Zo vindt er bijvoorbeeld voor Verzuim Conventioneel op dit moment een uitsplitsing naar ziektejaar en schadejaar plaats.
• Beperken van selecteerbare boekingssoorten: De selectie van boekingssoorten, die binnen de configuratie geselecteerd zijn, zal bij het opvoeren van een handmatige claim beschikbaar worden voor de gebruiker om een keuze uit te maken. 
• Beperken van selecteerbare begunstigden types: De selectie van begunstigden types die, binnen de configuratie geselecteerd zijn, zal bij het opvoeren van een handmatige claim beschikbaar worden voor de gebruiker om een keuze uit te maken. 

6.2 Boekingssoorten

Binnen het beheer, onder ‘Boekingssoorten’, kan een boekingssoort aangemaakt worden. Boekingssoorten kunnen gebruik worden om te differentiëren binnen het soort boeking dat wordt opgeslagen en om de verwerking binnen de externe backoffice applicatie te vergemakkelijken. Voorbeelden van boekingssoorten zijn aanvullende uitkeringen, eigen risico, interventiekosten of correcties. Bij elke boekingssoort kan een koppelcode opgevoerd worden. Met deze koppelcode kan er gerefereerd worden aan een extern systeem welke de desbetreffende boekingssoort erkent, zodat de boekingssoort geregistreerd kan worden.

6.3 Boeking begunstigde types

In de Xpert Suite zijn er verscheidene begunstigde types bekend, feitelijk de partij(en) die de uitkering van de geaccordeerde claim zullen gaan ontvangen. Zo hebben we de werkgevers, werknemers en de bestaande relaties binnen het relatiebeheer. De gegevens van deze begunstigde types zijn al bekend binnen de Xpert Suite en kunnen gebruikt worden wanneer er een claim opgevoerd wordt. Tevens kan hier ook aangegeven worden welke velden verplicht moeten zijn bij het opvoeren van een handmatige claim. Deze velden kunnen bankrekeningnummer, adres en persoonsgegevens zijn. Naast de bestaande relaties is tevens een nieuwe relatietype toegevoegd binnen het relatiebeheer: ‘boeking begunstigden’. Hier kunnen binnen de Xpert Suite verscheidende begunstigden vastgelegd worden, specifiek voor het opvoeren van claims. Dit is te vinden onder Beheer > Relatiebeheer > Boeking begunstigden. In het geval dat begunstigden en begunstigde types niet bekend zijn binnen de Xpert Suite, maar wel bij een externe partij/applicatie, kan hier een begunstigde type voor toegevoegd worden. Deze zal als type ‘onbekend’ dragen. Bij dit type kunnen relevante (statische) gegevens, inclusief referentienummers worden vastgelegd en referentienummers die gebruikt zullen worden bij het opvoeren van een claim.

6.4 Actielinks voor de opvoer van een nieuwe claim:

Binnen het portalbeheer kunnen de actielinks ingericht worden voor de gebruikers. Deze actielinks zijn als volgt:

• Actielink ‘handmatige claim opvoeren’ (Claim_DossierObject): via deze actielink kan het scherm geopend worden om een handmatige claim op te voeren. Deze actielink kan niet in het portaal gebruikt worden, maar moet altijd in de context van een dossier uitgevoerd worden.
• Actielink ‘Claimoverzicht’ (Claim_Overview) en actielink ‘Boekingen overzicht’ (Booking_Overview): Via deze actielinks kan naar het overzicht van claims en boekingen genavigeerd worden. Deze actielinks kunnen in het portaal gebruikt worden.
• Het direct opvoeren van een claim met meerdere werknemers is ook mogelijk. Dit gebeurt op werkgeverniveau. Om deze functionaliteit mogelijk te maken, zal de inrichting moeten worden aangepast. Zo dient in Portal de nieuwe actielink 'Claim_Employer' te worden toegevoegd aan de set actielinks van een werkgever- of afdelingsdossierobject.

6.5 Handmatige claim/boeking opvoeren in de periode van de inloopschade

Een volmacht kan een portefeuille in beheer hebben genomen, waarbij ook de inloopschade in behandeling genomen dient te worden. Hiervoor kan binnen de XpertSuite, bij de polis, aangegeven worden dat inloopschade meeverzekerd is met daarbij de ingangsdatum. Vervolgens kunnen daarmee de verzuimtrajecten gestart worden. Het is vanaf release Gold (9 november 2023) mogelijk om een handmatige boeking te doen in de periode van de inloopschade.

Actielink handmatige boeking toevoegen? Zie hoofdstuk 6.4

Controleer hierbij ook de gebruikersautorisaties van hoofdstuk 6.6

Let op! Hierbij gelden 2 voorwaarden: 1. Enerzijds dat de schadeperiode valt tijdens de polis(versie). 2. Anderzijds dat de eerste ziektedag ligt voor de eerste polis(versie), maar na de datum ‘inloopschade verzekerd vanaf’.

6.6 Gebruikerautorisaties

Voor alle gebruikers is op maat in te stellen welke acties er uitgevoerd mogen worden. De autorisaties gelden voor de acties binnen beheer, maar ook de acties die een gebruiker mag uitvoeren zoals een claim opvoeren, bekijken en afhandelen.

Deze autorisaties zijn te vinden in het gebruikersbeheer onder de feature autorisaties voor ‘Verzekeringen’

Het is mogelijk om een gebruiker te autoriseren voor het beoordelen van claims die door diezelfde gebruiker zijn opgevoerd. Hiervoor zijn de feature autorisaties 'Eigen claims goedkeuren' & 'Eigen claims afwijzen' toegevoegd. Zonder deze autorisaties mag de gebruiker alleen claims opvoeren en dient een andere gebruiker de claims te beoordelen. Deze additionele autorisatie werkt alleen in combinatie met de autorisatie voor het goedkeuren en/of afwijzen van een claim.

De autorisaties zijn te vinden onder Beheer > Gebruiker > Autorisaties > Beheer feature autorisaties voor Verzekeringen.

Triggervoorwaarden specifiek voor 'Verzekeringen'

Speciaal voor verzekeringen zijn ook triggervoorwaarden beschikbaar. Hiermee wordt de mogelijkheid om triggers in te kunnen richten voor verzekeringen uitgebreid, waarmee bijvoorbeeld kenmerken voor het automatiseren van claims kunnen worden toegevoegd of verwijderd van traject, medewerker en/of werkgever. De toegevoegde triggervoorwaarden zijn:

• ‘Heeft lopende polis van Verzekeringstype X’
   Deze triggervoorwaarde controleert of er een verzekeringspolis is van het ingestelde verzekeringstype, zoals Conventioneel of Stoploss.
• ‘Totaal loon ingesloten zieke werknemers boven aangemelde loonsom van polis’
   Een verzekeringspolis kan van toepassing zijn op alle werknemers, maar een verzekeringspolis kan ook worden ingericht waarbij specifieke werknemers worden ingesloten. Deze triggervoorwaarde controleert op ziektetrajecten van ingesloten werknemers, waarbij de totaalsom van de daglonen boven de loonsom van de polis komt. Deze loonsom kan worden ingevuld op het Polisdekkingbeheerscherm. Dit is te vinden op werkgeverniveau, onder het tabblad Verzekeringen bij het opvoeren van een dekking binnen de verzekeringspolis.
• ‘Jaarloon trajectverloop boven MaximumLoonsom van Polis
   In zojuistgenoemde Polisdekkingbeheerscherm kan een maximale loonsom worden opgegeven. Dit betreft de verloning van het dagloon, over het hele jaar ten opzichte van de verzekeringspolis. Hier zijn alle zieke werknemers die onder een werkgever zitten inbegrepen.
• ‘Heeft startdatum binnen X dagen na start polis van Verzekeringstype Y’
   In het Polisdekkingbeheerscherm kan de Ingangsdatum van een polisdekking van een bepaald verzekeringstype worden ingevuld. Deze triggervoorwaarde controleert of de start van het ziektetraject binnen de ingestelde periode valt.
• ‘Traject heeft meerdere actieve polissen voor zelfde verzekeringstype’
   Door middel van deze triggervoorwaarde kan er een controle plaatsvinden of er geen dubbele boekingen op eenzelfde verzuim uitkeringsperiode plaatsvinden. Dit kan voorkomen bij verzekeringspolissen van eenzelfde verzekeringstype op basis van handmatige insluiting.
• ‘Trajectverloop heeft loon van ten minste X of meer’
  Bij een ziekmelding kan het veld 'Loon bij ingang ziekte' worden ingevuld. Tijdens dit traject kunnen er deeltrajecten ontstaan waardoor er trajectverloop ontstaat. Ook bij de deeltrajecten kan het veld 'Loon bij ingang ziekte' opnieuw worden ingevuld. Hiervoor is er een triggervoorwaarde toegevoegd die controleert op het salaris van het trajectverloop.